Enkät för tinnitus / ljudöverkänslighet Order Number 1. Vilket år är du född? * 2. Är du kvinna eller man? * Kvinna Man 3. Vilket år och månad fick du tinnitus? 4. Vilket år och månad fick du ljudöverkänslighet? 5. Fick du även nedsatt hörsel i samband med att du fick tinnitus/ljudöverkänslighet? Ja Nej 6. Vilket öra är drabbat? Vänster Höger Bägge 7. Nämn några typiska ljud du är överkänslig mot: 8. Välj något eller några av följande rader för att beskriva hur du upplever din tinnitus: Konstant sus Sus som kommer och går Konstant piplljud Pipljud som kommer och går Pipljud som varierar i frekvens Växlande mellan sus och pipljud Starkt Svagt Annat 8a. Beskriv med egna ord om du vill: 9. Påverkas din sömn av din tinnitus? Ja Nej 10. I vilken utsträckning påverkas din vardag av din tinnitus/ljudöverkänslighet? Inte alls Lite grand Ganska mycket Väldigt mycket Hela min tillvaro påverkas 11. Avstår du från att göra saker pga din tinnitus/ljudöverkänsliget? Nej Ja, till viss del Ja, mycket 12. Har du varit sjukskriven pga din tinnitus/ljudöverkänsliget? Nej Ja, deltid Ja, heltid 13. Anser du att du var stressad när problemen med tinnitus/ljudöverkänslighet uppstod? Ja Nej 14. Anser du att du var spänd i nacke, hals och/eller axlar när din tinnitus/ljudöverkänslighet uppstod? Ja Nej 15. Vad tror du själv har orsakat din tinnitus/ljudöverkänslighet? 16. Finns det någonting som gör din tinnitus/ljudöverkänslighet värre? Ja Nej 17. Finns det någonting som gör din tinnitus/ljudöverkänslighet mer uthärdlig? Ja Nej 18. Händer det att din tinnitus/ljudöverkänslighet försvinner helt eller till viss del? Ja Nej 19. Har din tinnitus påverkat dig så mycket att du någon gång tänkt tanken att ta ditt liv? Nej Ja Flera gånger 20. Har det någon gång gått så långt att du faktiskt försökt ta ditt liv? Ja Nej 21. Vad arbetar/arbetade du med? 22. Anser du att du är/var exponerad för högt ljud på din arbetsplats? Ja Nej 23. Ungefär hur många timmar exponeras/exponerades du för höga ljud under en arbetsdag? Inte alls 1-4 Mer än 5 24. Ungefär hur många år har du arbetat med detta eller andra arbeten som innebär exponering för högt ljud? 25. Har du eller har du haft någon fritidssysselsättning som innebär att du exponeras för högt ljud? Ja Nej 26. Använder/använde du någon form av hörselskydd vid exponering för höga ljud? Nej Ibland Alltid 28. Har du provat akupunktur? Ja Nej 29. Har du provat massage? Ja Nej 30. Tar du eller har du tagit sömnmedel pga din tinnitus Ja Nej 31. Har du provat naturläkemedel? Ja Nej 32. Har du provat antidepressiva läkemedel? Ja Nej 33. Har du provat KBT? Ja Nej 34. Har du fått hjälp av sjukgymnast på något annat sätt? Ja Nej 35. Har du provat någon annan behandling? Ja Nej 36. Är det något du själv skulle vilja lägga till eller komplettera med? 37. Får vi kontakta dig om vi skulle vilja ställa några följdfrågor? Ja Nej
